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  • 第十一章 骨内种植体外科手术

    2013年12月26日 作者:佚名 点击: 【字体:

    骨内种植体外科手术

    骨内种植体外科手术是将人工材料制作的牙种植体(又称人工牙根),植入上颌或下颌牙槽骨内或表面,并以此为基础完成义齿修复。种植体作为义齿的支持装置,按形状、材料、植入部位等不同分为许多类型,但临床上常用的有三种类型,即骨内种植体(endosseous implant)、骨膜下种植体(subperiosteal implant)、牙内骨内种植体(endodontic endosseousimplant),目前应用最多的是骨内种植体,而骨内种植体在手术方法上又分即刻种植和延期种植两种;在种植体的机械结构上又分有一段式种植体和两段式种植体两种。

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    一段式种植体

    一段式种植体即种植体基台(与牙龈结合的部分)与固位体(与骨组织结合的部分,即人工牙根)为一段相连整体的一类种植体。手术时,与骨组织结合的固位体和与牙龈组织结合的基台部分,作为整体一次手术植入完成。在种植体固位体植入骨组织的同时,基台直接穿出牙龈,暴露于口腔。拆线后即可配戴暂时义齿,待4~6周种植体稳定后,即取模并完成最终修复体。
      一段式种植体的优点是,只需一次手术便可完成。但由于基台直接暴露在口腔,基台易受外力的影响而产生动度,很难保证种植体固位体一定时间内在完全无负载的休息状态下与骨组织结合,并且一旦发生感染后容易通过牙周下行直接影响到骨组织,不利于种植体与骨组织界面及牙龈组织界面的愈合,所以其效果不如两段式种植体的成功率高。

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    两段式种植体

    两段式种植体即种植体基台与固位体分为两段而不是一个整体的一类种植体。手术时,与骨组织结合的固位体和与牙龈组织结合的基台是前后分别进行两次手术植入完成的,而在基台与固位体两段之间是通过种植体中心螺丝将其相连成为一个整体。第一次手术先将固位体植入骨组织内,缝合伤口,经4~6月待种植体固位体在完全无负载的休息状态下与骨组织产生骨结合后,再行二次手术,即切开牙龈组织,通过种植体中心螺丝连接基台,拆线后即可取模并完成最终修复体。
      两段式种植体的优点是,种植体骨结合好,不易感染,义齿的修复方式多样,其上部结构可多种选择,远期效果好,成功率高。缺点是需经两次手术才能完成。

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    即刻种植

      即刻种植是指患者在拔牙的同时立即植入种植体的方法。由于采取在患者新鲜的拔牙创口立即植入种植体,而不需等待拔牙4~6月拔牙创伤修复后才种植,所以即刻种植的方法能缩短疗程,降低费用,防止牙槽骨吸收。但是,因为种植体在拔牙窝与骨组织不能形成很好贴附,而且牙龈伤口关闭较困难,所以容易引起感染。目前,有采用生物技术以克服即刻种植缺陷的研究,使即刻种植获较高的成功率。

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    延期种植

    延期种植是指患者在拔牙后经过一段时间(3~4个月),待拔牙创伤已完全愈合,牙槽骨恢复一定的高度和宽度以后,再施行正常的种植体植入手术。此方法比较成熟,应用较广泛。种植体作为固定装置,还可植入颧骨、颅骨、乳突、眶周,完成义耳、义眼等颌面赝复假体。
    本章主要介绍目前较常用的两段式螺旋型钛种植体植入术。

     


    两段式螺旋型钛种植体植入手术方法

    【麻醉及体位】

    下颌采用下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉;上颌取上牙槽神经前、中或后神经,腭大及鼻腭神经麻醉。局部切口也应作浸润麻醉,以便止血。麻醉药用2% 普鲁卡因、0.5%布比卡因或2%利多卡因,按1:400000比例加入肾上腺素。
      病人取仰卧位,术者位于其头顶侧,助手在右侧,器械护士在左侧。

     


    【手术步骤】

    种植体植入手术分两期完成,以下颌全口植入两段式螺旋型钛种植体为例。

    一期手术: 种植体固位钉(fixture)植入术
    第十一章 骨内种植体外科手术 ⑴切口翻瓣 在牙槽嵴顶的唇侧约0.5cm作平行弧形切口,切开粘膜,锐性分离至距牙槽顶2cm处再切开骨膜,翻起粘骨膜瓣,显露骨面,以缝线做边缘缝合作为牵引,以防粘膜损伤。
    ⑵预备种植窝 按设计作一定位定向颌扳,准备好种植机及种植手术器械。按该颌板预留孔道先用快速手机(2000rpm)接球钻打定位孔道。


    第一步:球钻定位。

    第十一章 骨内种植体外科手术

    第二步:用一级裂钻扩大至设定深。

    第十一章 骨内种植体外科手术


    第三步:用定向钻扩大种植窝上半部分。
    第十一章 骨内种植体外科手术

    第四步:用二级裂钻全程第十一章 骨内种植体外科手术


    第五步:用肩台钻扩大种植窝上口。
    第十一章 骨内种植体外科手术

     

    以上所有钻骨过程,均需不间断地用等渗生理盐水在钻孔局部冲洗降温。钻骨时应采用提拉式手法,以防钻头被锁卡及局部产生高热。为使几个种植体相互平行,钻骨过程应随时用定向杆作为方向指示。

    第十一章 骨内种植体外科手术

    ⑶旋入种植体固位钉 将预选的种植体固位钉经专用器械安装在种植机慢速手机上,对准种植窝使其在中央位置,即种植体长轴与种植窝长轴保持一致。以15 rpm~25rpm速度缓慢旋入至种植体固位钉上端位于骨缘下2mm。


     

    ⑷安装覆盖螺丝 用螺帽扳手抓住覆盖螺丝,拧入种植体固位钉上端螺孔,使其严密位。

    第十一章 骨内种植体外科手术

    第十一章 骨内种植体外科手术

    ⑸缝合伤口 用生理盐水冲洗,彻底清理骨屑等异物,将粘骨膜瓣复位,用褥式加间断缝合法严密关闭伤口,术后用纱布卷咬压1小时。

     


    二期手术:种植体基台(abutment)连接术

    第一期手术后上颌经6个月、下颌4个月待种植体与颌骨间完成骨结合(Osseointegration)后,再行二期手术,安装基台。
    ⑴切开、剥离 局麻下环切龈粘膜或横行切开覆盖螺丝表面龈粘膜及骨膜,显露覆盖螺丝。
    第十一章 骨内种植体外科手术
    ⑵安装基台 旋下覆盖螺丝,清除种植体固位钉上口表面的骨组织和软组。测量种植体表面牙龈厚度,根据此厚度选择相应高度种植体基台,使其超出龈缘上1mm~2mm,并应结 合患者颌间距离的大小、术前设计的修复方式,调整基台的长度,以符合义齿修复的要求。第十一章 骨内种植体外科手术
    基台就位后旋紧中心螺丝,用金属杆状器械敲击基台,如发出清脆的敲击金属声,即证明衔接就位良好。
    ⑶安装愈合螺帽 旋入愈合螺帽以保护基台中心螺丝,不需过紧,以防在卸除愈合螺帽时影响中心螺丝的固位。
    ⑷缝合伤口 基台两侧牙龈伤口作环抱式缝合。

     


    术中注意事项

    两段式自攻螺旋型钛种植体的手术操作,要求精细、准确,术中主要注意事项如下。
    ⑴切开下颌粘膜时注意勿损伤颏神经,尤其是下颌牙槽嵴严重萎缩者,颏孔位置则变浅,甚至可位于牙槽表面。
    ⑵下颌种植体的固位可利用上下两端皮质骨,但不宜穿出下颌下缘过多。上颌牙槽嵴萎缩可尽量利用上颌窦底及鼻底骨质相对较致密的区域,种植体可穿出窦底及鼻底,但绝对不能穿破粘膜,否则会因感染而失败。
    ⑶种植体植入的部位和方向要考虑到修复后义齿的咬合及覆盖的关系;多个种植体同时植入时还应相互平行,以利义齿桥架就位。
    ⑷用骨钻钻骨时应用等渗盐水不断注水,以防止产生高热,一般不应超过47℃,否则会损伤骨细胞的活力。
    ⑸两段式螺旋型钛种植体系统是一套可分解组合的装置,基台与种植体固位钉之间不能有任何物质间隔,各组件连接之前,必须将所有骨组织及纤维软组织清除,以保证各金属配件紧密旋紧,否则由于各配件就位不良,势必影响组织愈合。

     


    术后处理

    第一期手术后7天拆线,将原义齿基托组织面在种植体相对应处稍加磨改,并作软衬底作为缓冲后继续佩戴。
    第二期手术后7天拆线,1周后即可卸除愈合螺帽,装上取模柱,取硬摸,制备金属桥架,试戴,完成固定式种植义齿或可摘(杆卡)式种植义齿。

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