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  • 瓷修复的重要组成部分--牙龈美学

    2014年06月01日 作者:佚名 点击: 【字体:

     谁都希望能拥有一口漂亮的牙齿,健康的牙龈,就如上右图所示,但是如果只有黑色或高低不平的牙龈,你还敢大笑吗,有调查显示,在微笑时大约有67%的人会显露牙龈,在大笑时这一比例将提高到84%,所以牙龈美观是十分重要的。 
     一、牙龈的解剖结构及美学要求

       牙龈是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织,菲薄而紧贴牙面。牙龈根据解剖部位,可分为边缘龈、附着龈和龈乳头三部分。边缘龈为半透明状,颈部牙体组织对光的反射会影响边缘龈的颜色,边缘龈较窄,仅为1~2mm宽,生理性或病理性的牙龈退缩多发生在边缘龈部分。附着龈是牙龈的主要部分,表面覆有角化的复层鳞状上皮,质地坚韧,唇颊侧附着龈的正常宽度为1~9mm。龈乳头的侧缘和顶部是两相邻的边缘龈的延续,中心部分为附着龈的成分。

        正常而健康的牙龈通常呈现一种连续起伏的波浪状,与牙齿交互相映,构成龈红齿白相间,自然和谐的节奏美、色彩美和健康美。龈乳头一般从牙邻间隙向临床牙冠切端伸展达冠长的1/3。唇颊侧的颈缘线应该是协调、连续的,错位牙体会导致颈缘线的紊乱。

        入射光在牙龈表面发生吸收,分散,反射,形成牙龈表面色。正常人牙龈的颜色变化很大,可从浅红变化到蓝紫,因牙龈组织位于口腔内部,不易受空气、日照等外界条件的干扰,主要取决于遗传、生理、病理等因素。牙龈颜色的改变常常是牙龈炎等口腔中多种疾病的早期反应。牙龈色要受到粘膜厚度,表面上皮的厚度、角化程度,毛细血管状态,血色素含量,色素沉着程度的影响。

        有研究报道牙龈的颜色会受到位置、性别、年龄及种族的影响。一般来讲,上颌牙龈的明度值高于下颌;男性牙龈的明度值较低,饱和度小,颜色偏红;老年人的牙龈明度低,饱和度高,颜色偏黄;肤色黝黑及黑种人的牙龈更易出现色素沉着,黑色素的沉着会导致牙龈明度和饱和度的下降。

        另外,牙齿比色环境中最重要的影响因素就是牙龈和口腔粘膜的色彩,有厂商推出的比色板就配有牙龈的背景色,以此消除牙龈和口腔粘膜色彩对比色造成的负面影响。 
     

    二、牙龈组织的修复

       唇侧龈组织的美观是前牙美观不可分割的部分。在失牙区,由于牙齿缺失,牙槽骨吸收,牙龈相应退缩,甚至因牙槽骨的缺失而呈现了“弹坑状”或“刀刃状”。牙周组织翻瓣术、牙龈组织再生术(GTR)等技术均可用于改善这种状态。但因手术本身的创伤性,恢复效果的局限性及患者局部、全身条件的限制,我们也可以采用非手术的方法,即现代义龈技术进行牙周修复。

        现代义龈技术是指采用龈色材料,在退缩的牙龈区及桥体部分设计义龈,重建和谐自然的龈齿关系。常用的龈色材料有牙龈瓷、龈色树脂、塑料基托材料及硅橡胶等。牙龈瓷属于修饰瓷的一种,它的a*值较高,色调以红色为主,在有牙龈明显萎缩的病例进行瓷冠桥修复时,用于模拟缺损的牙龈。目前各品牌的瓷粉大多只有2~3种牙龈色供选择,远远不能满足临床需要,采用混色或染色的方法可获得更加逼真的效果。

    三、修复材料对牙龈的影响

        1. 金瓷冠

        齿科用合金通常包含6种或者6种以上的金属成分,涉及到元素周期表中至少25种金属元素,有六大类:金基、钯基、银基、镍基、钴基和钛基。齿科合金具有元素的多样性和复杂性,在口腔中使用时会表现出一系列的电化学行为,即腐蚀。腐蚀可导致牙龈变色、肿痛,影响美观。金属材料对牙龈健康的作用取决于其生物相容性的好坏,直接受到耐腐蚀性的影响。

        深入龈下的金属与周围组织一同构成了“腐蚀的微环境”。合金析出金属离子的多少与下列因素有关:① 金属元素自身的耐腐蚀性不同,且与该元素在合金中所占的比例无关。金、钯、铂的耐腐蚀性强,铜、镍、镓的差,易于析出,但当合金中金、钯含量大于70%时,可明显抑制铜的析出,铬和钼也可提高合金的抗腐蚀性。钛因其表面易形成稳定的氧化膜,腐蚀析出量极少,有人认为钛的耐腐蚀性甚至比金都好。② 合金内部的晶相结构会影响其耐腐蚀性,多相结构的合金不同成份间存在电流效应,比单相结构的耐腐蚀性差。③ 酸性环境有利于金属离子析出,Maksimovskii等发现在pH3.8时甚至高度惰性的钯也会溶解析出。菌斑粘附会造成局部pH降低,加速腐蚀。

      一般来说,合金的耐腐蚀性越差,细胞毒性就越高。金属离子析出到龈沟中,其细胞毒性具有蓄积性,当达到一定浓度时,便会影响周围细胞代谢,因此长期的离子析出会使局部毒性反应的危险性增大,而同时口腔内快速形成的唾液葡萄糖蛋白薄膜又是合金溶解释放金属离子的最大障碍,这就决定了金属离子在组织内的聚集是一个漫长的过程。当然组织细胞的反应还取决于析出离子的种类,铂、银、金的毒性较小,锡、钼、铬的毒性较大。

        金属离子还有可能激活免疫细胞,产生过敏反应,进而引发牙龈炎症。高敏感患者可出现红、肿、痛、苔癣样反应,甚至发生系统性病变。过敏反应指极少数具有过敏体质的病人,在服常用量或低于常用量的药物时,发生的一些特殊反应,轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、发热,重者引起过敏性休克,甚至有生命危险。与毒性反应的区别在于它是非剂量依赖型。最近研究表明,金属离子同样需要达到一定浓度才会引发过敏反应,但高于此浓度后过敏反应不再受剂量影响。这就可以解释对某种金属过敏的人在非常低的离子浓度下不一定发生过敏反应。最易引发过敏反应的金属是镍(占发病率15%),钴(8%),铬(8%),其次是汞、铜、金、铂、钯、锡、锌。

        临床上使用的非贵金属烤瓷修复体多采用镍基合金,除易引发牙龈炎症外,牙龈变色的情况也常有发生。色差仪分析显示,变色牙龈的明度值和饱和度降低,颜色变得紫红,尤其是边缘龈和龈乳头的改变更显著。

        金属烤瓷冠修复后牙龈变色的原因一直存在争议,一部分学者认为是基底冠中的镍、铬和铝瓷竞争形成氧化物经光线折射所致;而部分学者认为是底层冠中的镍、铬在电化学的作用下析出、聚集并进入牙龈,导致牙龈变色;还有人推测可能是修复体颈部悬突刺激或损伤引发炎症所致。

        有研究发现牙龈变色时牙龈组织结构发生了改变,镍铬合金烤瓷冠修复后牙龈组织存在明显炎症反应,血管内皮衍生松弛因子(EDRF)含量增高,细胞器变性,牙龈组织中出现大量吞噬微量元素的巨噬细胞,并介导了组织细胞的免疫反应,随时间的推移,巨噬细胞的功能逐渐活跃,其吞噬功能增强,细胞坏死增多,炎症反应加重,炎症与年龄、性别无关,而与时间存在明显正相关。张忠提等发现变色牙龈的吞噬细胞发生凋亡,说明机体的免疫防御系统受到破坏,炎性物质无法清除,损伤进一步加重,导致凋亡发生,并进一步促进了自由基的产生,最终在自由基代谢失衡下引发牙龈变色。

        还有一种牙龈染色现象是可逆的,即金瓷冠粘戴后,游离龈发生变色,冠取下后,牙龈色泽又恢复正常状态。常用的非贵金属不透光,若唇侧龈缘处的牙体预备不足或不规范,基牙游离龈就会呈现出暗色,这是由于游离龈的光透性及金属底层冠对牙根的阻光作用造成的,可采用瓷边缘技术,或选择耐腐蚀的材料覆盖金属边缘,抑制金属氧化物的溶解、析出,同时遮盖金属黑线。非贵金属的腐蚀防护包括在冠内壁涂饰金粉,在颈缘烧制金泥,沉积镀金等。

        贵金属合金用于烤瓷修复可减少因金属离子析出而造成的牙龈毒性和变色。贵金属合金中含有高于40wt%金或贵金属成份(金、铂、钯、铱、铑、锇、钌)大于60wt%。贵金属含量增多有利于耐腐蚀性的提高,铜、银镍则会降低金合金的耐腐蚀性。金-铂合金、金-钯合金最常用于金瓷冠的制作。最近几年出现的金沉积烤瓷冠因其含有99.9%的纯金,具有良好的生物相容性,且冠的边缘为金黄色,表现出很好的美学效果。

        2. 全瓷冠

        临床研究证实,全瓷修复体的生物相容性好,对牙龈的刺激性小。只是对牙体的预备要求较高,应避免因牙体预备不足,造成悬突导致牙周疾病。采用高强度的铝瓷、锆瓷全瓷核桩可有效的减少牙龈变色,并提高修复体的透明性,牙龈区也更加自然美观。对金属过敏的患者,也应换用全瓷修复体。

    四、修复技术对牙龈的影响

        修复治疗与牙周健康密切相关,在修复前应获得最佳的牙龈状态,同时在修复中应以最小的创伤来维持修复牙齿周围正常健康的牙龈外貌。

        1. 修复前的牙龈预备

        修复前首先要对基牙及失牙区的牙龈健康状态进行评估,对患有龈炎或牙周疾患的应先予治疗以恢复健康。其次应对牙龈作修复美学的评估,对于影响修复美感的牙龈作相应的修整和处理。如对牙龈增生者可行龈成形术,以恢复牙龈的波浪状曲线美;对轻度牙龈退缩者,可适当调整邻牙的牙龈曲线,也可将修复体颈缘设计成龈色或根色,以达到视觉上的和谐;对一些不愿做正畸治疗的错位牙和扭转牙,可通过牙龈成形术,以改善牙龈缘曲线或调整牙面长宽比例使之协调;对失牙区牙槽骨缺失较大的可考虑在修复前行牙槽骨重建术或在桥体部分设计义龈,重建和谐自然的龈齿关系。

        2. 龈齿边缘线的设计

        修复体龈边缘的位置关系到牙龈的健康与美观。有学者对不同边缘水平的金瓷冠分析表明,冠边缘位于龈下时,龈沟内酶活性均提高,龈下边缘会使牙周组织发生炎症反应,出现细胞营养障碍,细胞渐进性坏死等变化,唾液成份的改变也会进一步加强底层金属的电化学腐蚀。

        有调查显示,在微笑时大约有67%的人会显露牙龈,在大笑时这一比例将提高到84%。尽管修复体龈下边缘线对牙周健康不利,但临床上在进行前牙的瓷修复时常常倾向采用龈下边缘线,以期获得美观效果,而龈上边缘线仅仅适用于牙龈退缩,牙冠轴面突度过大的后牙修复。

        采用龈下边缘线时操作中应注意以下几点:

        1) 牙体预备:要求冠边缘和附着上皮间保持1mm或更大的距离,应避免损伤牙龈及上皮附着,因为龈沟内面上皮的损伤可能改变游离龈的高度,使冠边缘外露或出现颈缘“黑线”影响美观。同时,为提供瓷料的美观厚度及避免颈缘悬突对牙龈的刺激,唇颊侧颈缘须磨除1mm的肩台宽度。

        在牙体预备过程中,机械刺激会导致牙龈组织中成纤维细胞和内皮细胞明显增生,并出现一过性的血管扩张。Ito H认为牙体预备时有时会伤及牙龈,金属核上的金属残渣有可能移植入牙龈引起着色。Sakai T等发现金属离子可影响黑色素细胞的新陈代谢并诱导黑色细胞渗入牙龈组织结构表面,从而发生病理性色素沉着。

        2)收缩线的应用:牙体预备前就应将收缩线放于龈沟内,使牙龈暂时向侧方或根方移位,减少操作时对龈组织的损伤。另外,取模时应再次使用收缩线,这有助于控制龈沟液渗出及出血,暴露龈下边缘线,且有利于印模材料的充盈。

        3)暂时修复体:是在完成永久修复前维持牙龈位置形态并保护牙髓,保持预备空间的措施,同时,作为最终修复体的导板,其外形、大小、形态和边缘放置都将为最终修复体提供参考,暂时修复体质量的好坏直接影响最终修复体的牙龈反应程度。0.2μm的粗糙度是塑料表面有无细菌粘附的界限,常规的抛光处理很难达到如此的光洁度,所以塑料表面通常都有细菌粘附。暂时修复体必须与牙体边缘密合,表面光滑,应避免其边缘压迫牙龈,以致牙龈退缩,使用时间不宜超过2-3周。

        3. 永久修复体的设计制作

        为维护牙龈的健康美,瓷修复体必须具备良好的适合性,要求其龈边缘与患牙衔接处形成连续光滑一致的面,避免形成任何微小的肩台。修复体还应恢复生理性外展隙,便于牙龈的自洁和生理性按摩,同时也应恢复好邻接触点,以避免食物嵌塞引起牙龈炎症,桥体尽量采用轻接触的改良盖嵴式设计,修复体应光滑,防止菌斑附着,对牙龈产生刺激。综上,随着医学美学的发展和人们审美要求的提高,在瓷修复的同时,我们必须重视保持和再现牙龈美感。

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