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    2014年04月03日 作者:会员投稿 点击: 【字体:

      口腔修复学是一门专为人体口腔内缺失牙齿进行修复,从而恢复口腔功能的医学科学。随着医学的进步,人们愈来愈认识到咀嚼功能如何,并不是单从牙体解剖形态、牙的排列与咬牙合等就能了解,而是必须了解口颌系统的功能才能比较清楚地认识。下颌运动与颞下颌节
    (temporalmandibularioint,TMJ)的运动是分不开的,而两者的运动又都与颌面部肌肉的作用相联系。因此,牙齿的功能与牙的排列,咬牙合关系,颌面肌的作用,TMJ的解剖、结构和运动等密切相关,是不可分割的统一体,称为口颌系统。其中颌面肌与中枢神经系统有密切的联系,
    TMJ及牙周组织又有本体感受的传人,于是牙齿、牙列、咬牙合、TMJ、颌面肌及中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)构成一个不可分割的功能统一体,称为颅颌系统。其中以咬殆为中心,因此研究咬牙合的生理和病理,必须以颅颌系统功能的正常与否为标志,这就是牙合学。
        
        一、拾    学
        (一)颅颌系统
        1.牙合、颌面肌、TMJ三者的关系  三者间相互影响,彼此制约。
        2.牙合、TMJ与CNS的关系  咬抬、TMJ各自有本体感受器将冲动传人CNS。
        3.CNS的作用  CNS与颌面肌之间有传出神经和传人神经的分布,CNS通过支配颌面肌而影响牙合与TMU。
        4.颅颌系统的生理学与病理学
        (1)牙合、殆面肌、TMJ相互影响。
        (2)抬与TMJ有本体感受器将冲动传人CNS。
        (3)CNS通过肌功能而影响骀与TMJ(例如磨牙症)。

        (二)牙合
        抬就是上、下颌牙的咬牙合关系。
        1.牙尖交错牙合(intercuspal occlusion,ICO)后交错接触的牙合。              
        2.正中牙合(centric occlusion,co)部正中,不偏左也不偏右,故名正中抬。但CO的下颌位置也有偏左或偏右的,并因此而显示出下颌运动异常、功能紊乱,故现在用ICO代替正中殆,以下颌牙列中线是否与上牙合中线一致为正常与否的标志,若异常则矫正之,以恢复正常的颅牙功能。
       
        (三)颌位
        1.牙尖交错位(intercuspalposition,ICP)  此位习惯称为正中抬位,即正中牙合所确定的下颌位置,它随正中牙合化而变化。为了更加明确此颌位的定位机制,现改为牙尖交错位。
        ICP随ICO的变化而变化,ICP的变化可以改变髁突在下颌关节凹的位置,影响髁突的正常运动,还可以影响颌面部肌纤维的位置和方向,从而导致肌功能紊乱。
        ICO是上下颌牙牙尖交错最广泛、最密切接触的牙合。ICO随牙磨耗而改变,ICP亦变,所以ICP是以牙定位,故又称为牙(dentalposition)。
                 
     2.颌姿势位(mandibularposmralposition,MPP)  当人直立或坐正,两眼平视前方,头部直立,既不前倾也不后仰,即使头颈前后肌肉的紧张度保持平衡,此时下颌所处的位置,称下颌姿势位。因其为肌功能所定位,故又称为肌位。
       
     3.下颌后退接触位(retrudedcontactposition,RCP)  下颌自其ICP自然后退,不脱离上下颌牙的接触,至其生理最后位,称下颌后退接触位,以其为下颌3条韧带的物理性所维持,所以又称此位为下颌的韧带位。
       
     (四)殆与颌位的关系
        1.解剖
        2.生理 下颌自其姿势位闭合至上下初接触有两种情况:ICO,表现为肌功能正常,TMJ髁突位置正常,牙合关系正常,个别牙接触,表现为早接触。

    (1)牙合与颌位一致,ICO与颌肌功能协调,与TMJ正常位置一致,颅颌系统功能正常。
      (2)牙合与颌不一致,ICO与髁突位置不一致,与颌肌功能不协调颅颌系统功能异常。

    (五)正中关系
         髁突在其生理最后铰链运动的范围内,上下颌之间的关系,称正中关系。正中关系的最上位称后退接触位。RCP的咬牙合接触关系,称正中关系牙合。

         下颌从RCP向前,不脱离咬抬,向前运动至ICP,如果下颌不偏左也不偏右(牙合接触广泛均匀,无高点),此范围称为长正(10ngcentric)。其意义为:下颌位于正中,不仅是其解剖上的特点,而且在其生理活动中,有一个生理的正中范围,与一个颌位相比,无疑更为灵活。    
        
         Posseltl962年调查报告:在人群中下颌有两位者(1CP+RCP)占88%,一位者(从ICP不能后退)占12%。    
        
        我们在中国人群中的调查发现,下颌有两位者占92%,一位者占8%。下颌有两位者,下颌从其RCP至ICP的咬牙合运动,无偏斜现象,表明在此范围内的咬抬接触是均衡的。有此条件者称长正中。反之下颌从RCP至ICP的咬殆运动过程中,如果有早接触,下颌运动就会出现偏斜,没有长正中。由此可见殆与下颌运动的关系是密切的。    
        
         二、局部义齿学与拾学
        (一)部分牙缺失后颅颌系统可能发生的变化
        1.牙体位置的变化  自然牙列的每一颗牙都有它的最佳位置,由于牙齿的紧密邻接和咬牙合关系,并与TMJ的结构相制约,与颌面肌功能相适应,使每一个牙的位置得以保持相对恒定,牙列、咬牙合也不会发生突然的变化。但是缺牙后如果经久不予修复,便可发生邻牙倾斜、移位、对颌牙伸长、咬牙合接触点的分布发生变化。
        
        缺牙后,特别是缺失磨牙后,余牙的磨耗加速,前牙接触,磨耗更快,咬牙合垂直距离迅速降低,髁突在关节凹的位置向后移动,使TMJ的功能发生紊乱;牙齿的磨耗加速,咬牙合垂直距离减短,髁突位置后移,附着在颌骨上的诸肌。其肌纤维的长度与方向均有改变,其功能随之而变。
        2.ICP异常  ICO是确定ICP的因素,因此ICP正常的前提是ICO正常。缺牙后久不修复,可导致邻牙的移位和倾斜,以及对颌牙的伸长,使ICO发生变化,ICP随之而变,颌面肌和颞颌关节均可相继受损而发生功能紊乱。
        
        3.颅颌功能紊乱(cranio—mandibulardysfunction,CMD)  咬抬、颌面肌与颞颌关节为颅颌系统的一个功能整体,相互支持其正常关系和功能。牙、ICO正常—ICP正常一髁突在关节凹内的位置正常—颌面肌纤维的方向和收缩长度正常一肌功能正常一颅颌功能正常(张口时,TlVlJ不响、不痛,颌面肌无痛、不受限、不偏向一侧)。
       
        缺牙后如久不修复,牙和咬牙合的变化可导致ICP的异常变化,髁突后移位,颌面肌纤维收缩的方向和强度将随之而变,从而发生肌功能紊乱,张口时下颌运动受限,或偏向一侧,或过大,或TMJ弹响,此为颅颌关系功能紊乱。其病程一般是:弹响—疼痛—张口受限。
       
        (二)修复治疗的程序
        1.颅颌系统功能紊乱的检查和治疗  检查病人的张口运动,只要有TMJ弹响、疼痛,张口受限或偏向一侧,颌面肌压痛之一者,均应先治疗,然后做修复。
        
        2.磨牙症的诊断  磨牙症病人牙齿磨损的形式有其特殊性:前后牙均磨损,尤其是切牙的切缘锐利不平,切端呈一磨损面,牙冠长度显短,上颌切牙舌面亦明显磨损,下颌尖牙的远中斜坡已磨成较平的光亮的小平面,下颌磨牙颊侧牙尖的颊侧斜面上也有光滑的小平面,这是磨牙症病人夜间侧向磨动所形成的标记。据文献报告,磨牙症的病因多属于中枢神经源性。但近年来发现,颌面肌功能亢进,例如牙周炎症可致颌面肌功能亢进引起牙周炎病人并发磨牙症。

      3.咬牙合板的应用  对CMD病人,应先戴用咬牙合板,待其症状消失后再作修复。对ICP异常者,应先戴用咬拾板,在下颌肌位上改正ICP,然后修复失牙。
        4.调牙合
        (1)早接触:下颌闭合过程中的个别接触,左上3的位置较其牙列曲线为低,致使下颌闭合过程中该牙首先接触,并迫使下颌侧向移动后才进入ICP,这样的接触称为早接触。早接触使下颌的牙位与肌位不一致,可以影响肌功能,也可以影响TMJ的髁突位置及结构,应予以磨改。磨改时以牙列曲线协调为标准。
       
        (2)抬干扰:从颅颌系统的生理、病理而言,上、下颌牙的咬抬接触对本系统的组织有损伤者或引起本系统的功能紊乱者,称抬干扰。例如,下颌向一侧运动、咬牙合,对侧牙接触;或是下颌前伸咬牙合,后牙接触。这不同于全口义齿的平衡牙合,它可以干扰颌肌的正常功能,应予磨除。
        
       (3)高出牙列牙合曲线的局部修整:牙的排列有其自然规律,上、下颌牙列的牙合曲线是连贯和协调的,不会有一个牙尖甚至整个牙体高出牙弓牙合面,有利于下颌运动中上、下牙弓牙合面的自由滑动而无创伤。局部牙缺失未及时修复,牙列的相对稳定被破坏,牙的伸长、倾斜、移动等使牙列抬面不谐调。在做口腔准备时,应修整突出部位,尽可能使牙列牙合面比较和谐,以利于下颌运动,减少创伤。
      
       5.修复设计
        (1)活动与固定修复的选择:活动与固定义齿均各有其适应证,但随着科学技术的发展,固定修复的适应证在不断增加,从义齿的固位及效果来看,固定修复优于活动义齿。特别是种植牙的迅速发展,也是修复学进展的体现。
        (2)咬抬加高与重建:自然牙列重度磨损,致咬牙合垂直距离明显降低,并出现颅颌系统功能紊乱,经咬抬板戴用效果良好者,适合做加高咬牙合的修复治疗。
        (3)口腔整复(oralrehabilitation):综上所述,对缺牙病人颅颌系统的检查、治疗、修复,促进了缺牙病人的健康水平,从而使口腔修复工作达到了口腔整复的高度——现代医学的最高水平。

    三、全口义齿学与拾学
        口腔内所有的牙齿都失去后,口腔和头面部就会有许多变化,了解这些变化对口腔功能的影响,才能知道如何适应它、修正它,最大限度地合理恢复它的功能。
        
       (一)全牙列缺失后颅颌系统的变化
        1.牙槽嵴的吸收和萎缩  上、下颌骨生长牙齿的部位,称牙槽骨。牙槽骨有其生理特性。颌骨包埋着牙根,承受牙合力,支持牙周组织。牙齿丧失后,牙槽骨相继萎缩、吸收,直至根尖以下部位,可至颏孔以下。因此,所余下的牙槽嵴,不仅其高度明显降低,其生物特性也发生变化,不能承受正常牙合力,也不能按有牙的解剖标志为建立义齿的高度,垂直距离以略低为好。如果采用硬度过大的瓷牙制作全口义齿,则将加速牙槽嵴的吸收和萎缩;相反,采用硬度较好的塑料牙制作全口义齿,不仅咀嚼功能好,而且牙槽嵴的萎缩程度要轻得多。这在临床上是屡见不鲜的,但尚未引起足够重视,研究也不够。缺牙时间较长的全口无牙病人,牙槽嵴已很低,如果仍按面部外形高度的标志来确定垂直距离,还要用瓷质假牙,即使经过较长时间的习惯,效果也不好。
      
       2.颞颌关节失去了定位支持  髁突在关节凹内的恒定位置是靠牙齿的正中牙合关系来维持的。口内牙齿缺失,颞颌关节就失去了正常定位的支柱,髁突向前运动的趋势愈明显,翼外肌(下头)的功能加强,下颌习惯向前。所以全口无牙病人习惯下颌前伸,通常不后退至ICP或RCP。
      
       3.ICP在口内无可见标志  ICP以ICO定位。口内牙齿已缺失、全口无牙病人在口内没有ICP的明确标志。如何为无牙病人确定ICP,是全口义齿的关键。

    (二)正中关系、垂直距离、ICP
        1.正中关系(centralrelation,CR)  为全口义齿学最常用、最重要、解释最多的一个名词。本文以1962年Posselt的下颌边缘运动轨迹为基础,给CR以新的解释,简明实用,易懂易行。髁突在其生理最后位,即铰链位,铰链运动范围内上下颌之间的关系即正中关系。正中关系不是一个颌位,而是一个范围。当垂直距离确定之后,在正中关系的最上位即RCP。RCP的牙合关系即ClIO。
      
      2.全口义齿的垂直距离  判定标准多以面下1/3距离为依据,但过去测量时未计息止牙合间隙,即义齿的垂直距离如包含抬间隙在内就太高了。再者,全口牙缺失后,垂直距离也在变短。
      
      3.ICP的确定  人群中下颌有两位(RCP及ICP)者占92%,一位者只占8%。因此,在为全口无牙病人确定ICP时,使下颌后退到最后(铰链位),并在判定合适的垂直距离的基础上确定其颌位。只有8%的病人符合自然条件,而92%的病人的ICP应在此判定位之前。如何确定无牙颌病人全口义齿的ICP,是一个值得重新探讨的问题。这里提出了一个方法,仅供实验和研究。先定正中关系及垂直距离,在下颌抬堤上去除厚度约2mm.的蜡层,然后再加一层(21llin)软蜡,让病人咬抬,自然调整。如为两位者,即可能自然向前,至其最合适的ICP。

    (三)排牙、咬殆接触、牙的硬度、重做与复制
        1.牙齿排在牙槽嵴顶,有利于义齿的固位。但是牙缺失以后,上颌牙槽嵴顶内移,依照它所排成的牙弓自然就小很多,因此引起唇、颊内陷,面部外形衰老,对病人心理的不良影响较大。因此,予以适当的补偿也是必要的。
      
        2.全口义齿咬殆接触点的分布最好是前牙轻接触或不接触,不仅有利于义齿的固位,而且符合口颌系统的生物力学原则(第Ⅲ类杠杆:TMJ支点,颁面肌力点,后牙接触重点)。
      
        3.牙的硬度  从牙齿的耐磨度而言,认为牙齿愈硬则咀嚼效能愈好。因瓷牙齿硬度强,垂直距离不易变低,因此认为瓷牙最好。但牙齿愈硬,则牙槽嵴的萎缩愈严重。在临床上如果稍加注意,不难发现戴用瓷牙的全口义齿病人,牙槽嵴很低,而戴用塑料牙做的全口义齿则牙槽嵴较高,颌骨的萎缩程度轻。所以从生物学的观点而言,硬度较强的塑料牙(热聚合方法是科学严格的)更符合全口义齿的生物学原则。
      
       4.全口义齿重做的问题  必须注意病人已经习惯的咬抬关节和垂直距离。例如:咬抬的高度、牙列在牙槽嵴上的位置、塑料牙还是瓷牙等,最好是依照旧牙,一般不做过多的改变,使病人易于习惯而效果良好。如果按面形标准而增高垂直距离,则不易使病人习惯,甚至失败。
    X如,牙齿缺失后,随着牙齿缺失时间延长,上颌牙槽弓的宽度变窄,下颌牙槽弓变宽,上、下颌牙排成反牙合,固位就比较好。
        
       5.全口义齿的复制  为全口无牙病人修复义齿,最好是两副,并且是用复制(dupUcation)的方法,即完全相同的两副,甚至两副的上颌义齿与下颌义齿可以交叉配对,戴用自如。如果分别制作两副全口义齿,结果往往是一副好用,一副则较差甚至不能用。

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