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  • 附着体式可摘局部义齿的应用及其力学分析

    2013年12月24日 作者:佚名 点击: 【字体:

    附着体是一种可以用于义齿修复的固位体形式。它是由阴阳两部分组成的精密嵌合体,其中一部分固定在口腔中的牙根、牙冠或者种植体上,另一部分与人工修复体相连,两者之间靠不同的机械方式连接。应用附着体可以使牙列缺损的修复形式多样化:用于分段固定桥的连接,可以减少固定桥长度,减少不平行就位道基牙的牙体预备;用于可摘局部义齿可以比卡环式义齿大大提高固位力;用于固定义齿和可摘义齿之间的连接,可以减少卡环暴露,增加美观效果;用于覆盖义齿可以保护基牙,增加固位和稳定,延缓牙槽嵴吸收;同时可以作为种植体的上部结构。

      一、 附着体的分类[1~4]
      1. 根据附着体的精密程度,可将附着体分为精密附着体(precision attachment)和半精密附着体(semi- precision attachment)。前者指金属预成品,附着体的两部分能密切吻合,后者指铸模预成品。
      2. 根据附着体与基牙的关系,分为冠内附着体(intracoronal attachment)和冠外附着体(extracoronal attachment)。
      3. 根据附着体的坚硬程度,分为硬性(rigid )和弹性(resilient)附着体。一般情况下,精密的附着体属于硬性附着体,半精密的属于弹性附着体。硬性附着体的阴阳两部分之间不应有任何运动,而弹性附着体的两部分之间则能有一定方向、一定量的运动。
      根据应用途径,常分为两大类。一类用于口腔内余留牙较多时,包括各种冠内冠外附着体;另一类用于口腔内余留牙很少,需做覆盖义齿时。包括按扣式附着体(stud attachment),杆式附着体(bar attachment),辅助附着体(auxyilialy attachment)套筒冠固位体(telescopic crown retainer),磁性固位体(magnetic retainer)。

      二.常用附着体的特点
      1. 冠内附着体[1,2,3,5]
      冠内附着体可分为两部分:翼(flange or male attachment),槽(slot or female attachment)。一般将翼连接于义齿上,将槽埋于牙体修复物中,如全冠、部分冠、嵌体等,使之成为牙体的一部分。精密附着体的各个壁是平行的,半精密附着体各个壁间有一定角度,以便义齿的就位。上世纪末,Carr 等设计出自己简单的精密附着体, Griswald 设计了安装附着体用的平行仪。1906年,Chays 设计出来可调节固位力的冠内附着体(Chays attachment),一直沿用至今,它的可调节固位力的思想为后人的研究奠定了基础。为了改进它的附着体焊缝易折的特点等,后人设计了 Stern G/A, Gismani, Mccollum-等附着体,以后 Schatzmann又设计了弹簧加力的销钉安于附着体的翼上以增加固位力。
      半精密附着体的各个壁有一定的倾斜度,它有利于义齿就位,但不能提供足够的固位力量。40多年前,Thompson设计了一种半精密附着体,是在原来的设计基础上底部增加了一个池形设计,使义齿可以有小范围的绞链运动,也可防止义齿水平脱位。它用于游离端义齿,被称为 Thompson 附着体,一直作为半精密附着体的范例。   
    2. 冠外附着体
      冠外附着体的固位部分设计在基牙的牙冠外形之外。它们同样由两个部分组成一个是突出部分连于基牙牙冠上,另一部分连于修复的义齿。Dalbo附着体是半个世纪以来冠外附着体的典范。最初由焊于基牙牙冠的"L"形突起和埋于义齿中的槽组成"L"底部,顶端成球形,在槽中有一个弹簧,就位后与球接触,义齿就位后可以垂直下沉,起缓冲作用。"L"的上部结构与义齿的槽紧密接触,阻止义齿的摆动和旋转,使义齿稳定。Dalbo不断被改进,义齿下沉到一定程度时,两部成刚性接触,当弹簧失效时,不使义齿过度下沉,以保证有一定的合关系。Dalbo附着体使用时一般需有4~5mm间隙,对于低间隙义齿,则使用无弹簧的Dalbo附着体。
      3.杆式附着体
      有 Solder Bar, Horrman及Ackermann 等形式附着体,也用于覆盖义齿。它是先将两个基牙用杆的形式连接在一起,义齿再与杆附着,附着也有刚性和可动形式。
      4.按扣式附着体[7~11]
      有Ceka-Anchor附着体,Dalla-Bona附着体等。低间隙时可使用Rothermen附着体,用于根上覆盖义齿,其基本原理类似按纽,一部分埋于牙根,另一部分埋于义齿。戴用时将义齿略施力按下,靠两部分的卡抱作用固位。两部分的接触有刚性,不允许义齿有动度。另一种是正常就位后,两个部件间有一空隙,允许义齿有轻度的下沉或旋转。
      5.其它辅助固位体[7~11]
      如磁性附着体利用磁的吸引力增强固位,减少操作的精密度要求。以摩擦力进行固位时,有时使用一个弹簧加力的栓销来增加固位。还有螺钉固位,旋锁卡固位等形式。 
    三、附着体的临床应用
      1. 就位道[1~3] ----- 附着体的精密度较高,所以对临床的要求也较高。尤其是精密附着体,阴阳件各壁平行,决定了义齿必须按照一个准确的方向才能就位。如果用两个以上的附着体,那么这两个附着体之间必须非常平行,而且在它的就位道方向上,义齿的其他部位也必须没有阻挡。义齿的整个制作过程必须精确,误差大会导致修复失败。
      2. 固位力[13,14]
      Galdwell认为一般可摘义齿需要10~20N的力量固位。因此附着体用来替代卡环,就必须能够达到一定的固位力。精密附着体一般靠摩擦固位。由于它的平行度好,在食物粘脱时一般与附着体就位方向形成角度,造成摩擦固位。同时使用2~3个固位体,距离远一些,就能形成相互制约作用,增加固位力。半精密附着体的固位力较差,一般需舌、腭侧卡环增加固位。按扣式附着体固位效果较好,但用于低间隙的Rotherman按扣式附着体力量较小,最好辅以其它形式固位。
      四、附着体应用的力学分析   附着体支撑形式多样,有刚性附着体(如冠内精密附着体),铰链式附着体(如Thompson半精密附着体),缓冲式附着体(如Dalbo冠外附着体)等,有不同的应力情况。
      1. 附着体应用于非游离端义齿的力学分析[16,21]
      一些实验证明,刚性附着体应用于非游离端义齿应力结果与固定义齿比较接近,咬合力传导沿着基牙长轴进行,其支持并无过去所说的应力中断作用。半精密附着体与刚性附着体接近。缓冲式附着体一般不用于非游离端义齿。
      2. 附着体应用于游离端义齿的力学分析
      (1) 铰链轴力学分析[1,15]--- 以Thompson附着体为代表的冠内半精密附着体及部分冠外附着体允许游离端义齿远中有一定的下沉,形成铰链运动,以减小对远中基牙的扭力。以Dalbo为代表的一些附着体在允许义齿下沉的同时也可以有一定的铰链运动。铰链的存在形成了铰链运动轴,因此设计上就必须小心,不良的设计会给基牙带来更大的损伤。
      (2) 单基牙时基牙牙周应力研究[18]
      White等采用二维光弹应力分析方法,对分别以不同形式的Dalbo和May's附着体固位的义齿进行了分析,结果显示在单基牙时,采用非缓冲式附着体,牙槽嵴顶部的应力较小,基牙的受力较大,基牙应力较大的部位在根尖1/3处。因此认为咬合力在基牙上的传导是沿着基牙长轴进行的。当使用缓冲式附着体时,基牙的应力值减小。May's附着体是一种栓道式的冠内精密附着体,它的应力结果与非缓冲式Dalbo附着体相似。
      Krotochvil[19]分析了Sterngold 7型冠内精密附着体、Dalbo MK缓冲式冠外附着体及Thompson冠内半精密附着体,同样采用了光弹应力分析方法,结果与上述不同的是两种冠内附着体在单基牙时结果相似,均在基牙远中产生较大的应力,说明基牙形成远中扭转的趋势。而根尖处的应力远不及基牙远中的应力。使用缓冲式Dalbo附着体时,基牙应力较小,结果与上述相同。
      (3) 双基牙时基牙的应力
      White[18]的光弹实验发现,当尖牙和第一前磨牙做联冠修复,共同作为基牙时,缓冲的、半缓冲的及刚性的Dalbo附着体义齿的第一磨牙(即远中基牙)根尖部应力值均增大,承力的方向仍沿着基牙长轴进行。
      (4) 缺牙区牙槽嵴粘膜的受力分析[17~20]
      使用精密附着体时,或使用刚性的半精密附着体及刚性的Dalbo附着体时,缺牙区牙槽嵴粘膜的应力较小,其咬合力主要由基牙负担。当使用RPI卡环,缓冲式附着体时,缺牙区牙槽嵴粘膜的应力明显增加,而且附着体的缓冲作用越好,应力调节作用越强,其粘膜应力就越大。Thompson半精密附着体所产生的缺牙区牙槽嵴粘膜应力接近于精密附着体。
      (5)贾安琦、郑元俐等[22,23]分别应用三维有限元应力分析方法,对附着体制作的义齿受到垂直、颊向300、近中300、舌向300及远中300五种载荷状态下的牙周及义齿下粘膜的应力进行了分析,并与同条件下常规200远中支托,铸造卡环的义齿进行了比较,得出了以下结论:   
    A、 栓道式刚性附着体义齿戴入后,基牙牙周负担最大,应力值最高、颊舌侧载荷时,牙周应力大于垂直载荷。义齿下粘膜应力值最小,为常规修复的60%~70%,具有保护缺牙区牙槽嵴的功能。   
    B、 缓冲式附着体义齿垂直受载后,基牙牙周应力最小,小于其他设计的15%~30%,有较好的缓冲作用。颊舌向及远中受力后,牙周应力虽然仍为最小,但有很大程度的增长,提示其在垂直向载荷时,应力调节作用较好,但修复时必须避免侧向及远中向受力。此义齿粘膜下应力值较大,牙槽嵴顶粘膜应力分布较均匀。在牙槽嵴条件较好时,可以此固位体修复以保护基牙。   
    C、 缓冲式附着体有小量的减小基牙应力的调节作用,但应力值与刚性栓道式附着体应力值十分接近。   
    D、 临床上,在基牙条件好,牙槽嵴条件差时,宜用刚性附着体修复;基牙条件差,牙槽嵴条件好的,可以用缓冲式附着体修复;二者条件均好时可以采用任何形式;二者条件均差的则应减小合力,固定松牙。   
    E、 修复下颌第二磨牙缺失,以第一双尖牙和第一磨牙作基牙时,第一磨牙牙周应力为第一双尖牙的几倍以上,合力主要由近基牙承担。   
    F、 基托的大小对基牙牙周应力有影响。颊向加载时,舌侧基托分担了部分颌力,基牙牙周应力小于舌向加载。临床上增大基托面积有利于分散应力,保护基牙。   
    G、 下颌第二磨牙缺失的游离端义齿,合力方向偏向近中对基牙有益,偏向远中时基牙受力最大,潜在威胁最重。颊舌向加载时,应力虽小于远中加载,但仍较垂直加载大大提高,因此对力的方向的控制同选择修复体一样重要.

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