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  • 牙列缺损的修复类型及适应症

    2013年12月24日 作者:佚名 点击: 【字体:

    一、牙列缺损的定义

    上颌、下颌或上、下颌内不同部位,不同数目的牙缺失,尚有一部分天然牙存在。


    二、牙列缺损的病因

    龋病、牙周病、牙及牙槽骨外伤、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤和发育障碍等,其中以龋病和牙周病最常见。


    三、牙列缺损的影响

    1、咀嚼功能减退

    2、牙周组织病变

    3、发音功能障碍

    4、面部美观的影响

    5、对颞下颌关节的影响


    四、牙列缺损的修复方法

    (一)可摘局部义齿修复

    利用缺隙相邻的天然牙及其它余留牙和黏膜作为支持,通过固位体和基托将义齿固定在口腔内,用以修复牙列缺损以及相邻组织缺损,患者可以自行摘戴的一种修复体。

    1、优点:磨牙少、适应症广泛、易于保持口腔清洁。

    2、缺点:恢复的咀嚼功能较差,体积大,异物感强,舒适度差。


    (二)固定义齿修复

    利用缺牙间隙两侧或一侧的天然牙或牙根,在其上制作固位体,并与人工牙连接成为一个整体,通过粘固剂将义齿粘固在基牙上,患者不能自行摘戴。

    1、优点:

    1)义齿所接受的牙合力通过基牙传导至牙周支持组织,其牙合力传导方式接近天然牙;

    2)支持良好,稳固,咀嚼效率高;

    3)体积小,近似原缺失牙,异物感小,舒适,不影响发音,容易适应;

    2、缺点:

    1)牙体组织切割较多;

    2)不能取出清洁,故设计上自洁功能要求较高;

    3)修理困难。

    4)对基牙要求高,适应症窄。

    (三)种植修复

    是由牙种植体及其上部结构组成的修复体。

    1、优点:

    1)支持、固位、稳定功能好;

    2)减少或避免固定义齿需作的基牙预备及其可能发生的不良后果和给患者带来的心理负担。

    3)体积小,异物感小,舒适度好。

    4)对于戴用常规义齿有困难的患者有明显的优越性。

    2、缺点:需施行创伤性手术,适应症不宽,费用较高。

    五、固定义齿修复的适应症

    (一)缺牙的数目

    最适合修复1~2个牙缺失的病例,或间隔缺失。

    (二)缺牙的部位

    任何部位缺牙只要数目不多,基牙符合条件均可选择。后牙末端游离缺失,一般不考虑用固定义齿修复,若只有一个最后磨牙缺失,对颌牙为可摘局部义齿时,也可考虑固定义齿修复。

    (三)基牙的条件

    1、牙冠:形态正常,有足够的牙合龈高度,牙体组织健康可提供足够的固位形和抗力形。

    2、牙根:粗长,多根最好。坚实稳固,无病理性松动,牙根暴露不能超过根长的1/3。

    3、牙髓:最好为活髓。有病变者须经完善的治疗,并经一定时间的观察,确认不会影响修复效果,才可选做基牙。

    4、牙周:要求健康无炎症,牙周膜正常,根尖周无病变、牙齿无叩痛;牙槽骨无吸收或吸收不超过根长的1/3,且为停滞性水平吸收。

    5、排列:应基本正常,无过度的倾斜或扭转错位,不影响基牙的牙体预备及各个基牙之间的共同就位道的形成。

    (四)咬合关系

    缺牙区牙槽嵴顶黏膜与对颌牙的牙合面之间应有正常的牙合龈距离,邻牙无倾斜,对颌牙无伸长。

    (五)缺牙区牙槽嵴

    拔牙创应愈合良好,牙槽嵴吸收趋于稳定。一般在拔牙后3~6个月进行。缺损较大者,不能满足美观和卫生的要求,不宜设计为固定义齿。后牙区基牙条件好,可设计为卫生桥。

    (六)年龄

    20~60岁为适宜年龄。

    (七)口腔卫生

    要求有良好的口腔卫生,修复前应进行牙周洁治,嘱咐患者保持口腔卫生。

    (八)余留牙情况

    整体考虑,除基牙以外的余留牙如有病变,应行彻底治疗,不能保留的应拔除,待拔牙创口愈合后,再根据口内情况整体设计。

    (九)职业与患者要求

    (十)全身状况

    六、固定义齿的组成和类型

    (一)固定义齿的组成

    固定义齿由固位体、桥体和连接体三部分组成。

    1、固位体:指基牙上的嵌体、部分冠、全冠等。它与桥体相连接,并借助粘结剂与基牙稳固地连接在一起,使义齿获得固位。

    固位体不仅要对抗本身因受力而可能产生的脱位力,还要对抗由桥体传递而来的牙合力所造成的机械脱位力。要求固位体要有良好的固位力和支持力;有多个固位体时,要求各个基牙上的固位体要有共同就位道;选择高强度的材料制作固位体。

    2、桥体:就是人工牙,是固定义齿修复缺失牙的解剖形态和恢复生理功能的部分。桥体的两连端或一端与固位体相连,其咀嚼力通过连接体传递给固位体和基牙。要求桥体符合美观的要求并具有一定的强度。

    3、连接体指固定义齿桥体与固位体之间的连接部分。分为固定连接体和可动连接体。

    (二)固定义齿的类型

    1、双端固定桥:固定桥两端的固位体与桥体之间的连接形式为固定连接。这种固定义齿所承受的牙合力能较均匀地分布到两端基牙上,再通过牙周膜传递到牙槽骨。其设计较符合力学原理及生理性原则,临床上广泛应用。

    2、半固定桥:应力中断式固定桥,桥体的一端与固位体为固定连接,另一端为动连接体。适用于基牙倾斜度大,难以取得共同就位道的病例。

    3、单端固定桥:固定桥只有一端有基牙和固位体,桥体与固位体之间为固定连接,另一端完全游离切无任何形式的支持。其桥体受力时,在桥体处形成力臂,在基牙的根中1/3与根尖1/3交界处形成旋转中心,产生杠杆作用,引起基牙牙周组织的创伤性损害。临床少用,只适用于缺牙间隙小,基牙支持力强大,桥体牙合力小的病例。

    4、复合固定桥:是以上两种或两种以上类型固定桥组合而成的。一般包括4个或4个以上的牙单位,含有两个以上的基牙。所以对共同就位道要求较严格。同时复合固定桥承受外力时,各基牙相互支持或相互制约,使固定桥有良好的固位和支持。

    除以上几种类型之外,还有一些其他结构的固定桥,如种植固定桥、固定-可摘联合桥、粘接固定桥等。


    七、固定义齿修复的生理基础

    (一)牙周储备力

    1、咀嚼力:咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。

    2、牙合力:在咀嚼运动中,个别牙齿或部分牙齿承担的力量称咀嚼压力或牙合力。为咀嚼力的一部分,具有个体差异。

    3、牙周储备力:日常生活中,咀嚼食物时所需牙合力,仅用了牙齿所能承受牙合力的一半。因此,牙周组织还有相当一部分牙合力未被发挥,这部分未被发挥潜留在牙周组织中的牙合力即为牙周储备力或牙周潜力。

    固定义齿修复时就是动用了基牙的牙周储备力,这是固定义齿修复的生理基础。

    (二)牙周膜面积

    是反映牙齿牙周储备力大小的依据。上下第一磨牙的牙周膜面积最大,其次是第二磨牙,尖牙次之,上颌侧切牙和下颌中切牙的牙周膜面积最小。由此可见,第一磨牙是最好的基牙,而上颌侧切牙和下颌中切牙是最差的基牙。

    当牙周组织萎缩时,牙周膜面积会相应减小,以至于牙周储备力也相应降低;当牙周膜面积会减小到一定程度时,就不能作为基牙。

    单根牙以牙颈部的牙周膜面积最大;多根牙以根分叉处的牙周膜面积最大,颈部次之,向根尖区逐渐减小。

    (三)牙槽骨结构

    牙槽骨的主要作用是支持基牙,承受由牙周膜传递来的牙合力。健康的牙槽骨骨质致密,骨小梁排列整齐,能承受较大的牙合力,因此具有较多的牙周储备力。此类牙齿适宜作基牙。

    废用牙的牙槽骨骨质疏松,骨小梁排列紊乱,出现废用性吸收,牙周储备力下降,承受牙合力的能力减弱。此类牙齿不适宜作基牙。

    八、固定义齿修复的力学分析

    (一)固定义齿机械力学原理

    1、简单支梁的受力反应

    1)屈应力:

    2)挠曲变形:

    2、简单固定梁的受力反应

    1)双端固定

    2)一端固定另一端支持

    3)一端固定另一端无固定和支持

    (二)固定义齿的生物力学分析

    1、固定桥表面的应力分析

    1)应力分布与外力作用的部位、作用力的大小和桥体本身的长度有关。

    2)固定桥的长、宽、厚及材料性能等,是影响其表面应变的重要因素。

    3)固定桥桥体表面的着力点和连接体处是应力集中区。

    4)双端固定桥的表面应力分布比单端固定桥更均匀、合理。

    5)在相同载荷下,上前牙固定桥产生的应力大于下前牙固定桥;而后牙的表面应力更小。

    6)基牙支持力的大小对桥体表面的应力分布有一定的影响。基牙支持力强,应力较小。

    2、固定桥基牙牙周组织应力分析

    1)牙列缺损修复前后对比:修复前,缺牙区邻近牙及牙周组织的应力值增加;修复后,同样部位受力,牙合力会分别传递至邻牙和桥体,分散了牙合力。基牙及其牙周支持组织的应力比修复前有所降低。缺牙后应及时修复。

    2)基牙数目与形态:在相同载荷下,多基牙应力值小,应力分布均匀;单根牙较多根牙产生的应力值大。

    3)固定桥受力方向:受垂直力时,基牙牙周组织的应力以压应力为主,应力主要在基牙颈部和根尖区。受侧向力时,基牙牙周组织的应力为较大的拉应力和压应力,约为垂直载荷的4倍,应力集中在牙颈部。

    4)固定桥的位置:两端有邻牙时,可分散牙合力至邻牙,并传递至邻牙的牙槽骨和颌骨,可降低基牙牙周组织的应力。


    九、固定义齿的固位

    (一)固位原理(同前述,略)

    (二)影响固定义齿固位的因素

    1、上下颌牙的排列关系:主要影响上颌固定义齿。

    下颌牙齿有推上颌牙齿向唇颊侧移动的力,尤其是上颌前牙。因此上颌固定义齿受此影响较大。

    下颌牙齿排列轴向较为垂直,所承受的牙合力也更为垂直,有利于阻止下颌牙齿向近远中及颊舌向移位。因此下颌固定义齿受此影响较小。

    2、基牙受力的运动方式:颊舌向运动、近远中向运动和垂直向运动。

    1)颊舌向运动:当双端固定桥受均衡的颊向或舌向的牙合力时,两基牙受第一类杠杆作用,形成舌向或颊向旋转运动,其支点位于两基牙根尖1/3与根中1/3交点的连线上。此时如果两端基牙稳固,固位体的固位力良好,固定桥的固位良好。

    如果固定桥的一端受到从舌侧向颊侧的外力,该基牙本身会受到第一类杠杆的作用,冠向颊侧移动,而根尖略向舌侧移动,其支点位于根尖1/3与根中1/3交点处。此时,①若两端基牙均较稳固,则固定桥的旋转移动度小,对固位影响较小;②若两端固位体的固位力相差悬殊,则固位力较小的一端很容易发生松动和脱落;③若两基牙的牙周条件相差悬殊,则很容易引起条件较差的一端基牙牙周组织损伤,导致基牙松动。

    因此在固定义齿的设计中,要求两端基牙的支持力与固位体的固位力都应基本相等。

    2)近远中向运动:当固定义齿受到近中方向的斜向外力时,两基牙将以根尖1/3与根中1/3交点为中心向近中移位,根尖略向远中移位,此时所受外力全部支持在基牙牙冠牙合面远中边缘嵴上,若冠高度不足或轴壁过度内聚,固位体将因基牙的移动而松动脱离基牙,导致固定桥的松动和脱落。
    一般情况下,因近中有邻牙存在移动量是很小的。但是如果基牙牙周情况不好,牙齿松动或受力过大时,还是会发生以上情况。

    3)垂直向运动:


    (三)固定义齿的稳定性与固位

    固定义齿的稳定性是指固定义齿在咀嚼运动中,在承受来自各个方向的咬合力时,能保持平衡状态,无潜在的翘动现象。它与义齿受力时产生的杠杆作用力有关。这对义齿能否获得良好的固位有着密切关系。

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